Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «На Госуслугах можно оформить электронный полис ОМС на себя и на ребенка». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Соотношение с обычным полисом и договором страхования
Соотношение обычного полиса, на предъявителя и договора заключается в следующем:
| Фактор (критерий) отличия или сходства | Полис на предъявителя | Обычный полис | Страховой договор |
| Указание ФИО или наименования выгодоприобретателя | Отсутствует | Присутствует | |
| Подтверждение наличия права на страховое возмещение у определенного лица | Право на компенсацию имеет именно то лицо, у которого на руках есть такой документ | Право на компенсацию имеет лицо, указанное в таком документе, вне зависимости, у кого он фактически находится на руках | Право на страховую компенсацию имеет лицо, указанное в договоре, вне зависимости, у кого он фактически находится на руках |
| Виды страхования | Может быть выдан только по страхованию имущества | Может выдаваться при любых типах страховки | |
| Интерес в сохранении имущества (ч. 1 ст. 930 ГК РФ) | Должен присутствовать у фактического предъявителя документа на момент возникновения страхового случая | Интерес должен быть на момент заключения договора (оформления полиса), в течение всего его срока действия и момент возникновения страхового случая | |
| Страховые суммы | Определяются в соответствии со ст. 947 ГК РФ | ||
| Страховые премии | Устанавливаются согласно ст. 954 ГК РФ | ||
| Условия для досрочного расторжения правоотношений | Регламентируются ст. 958 ГК РФ |
Страхователь, застрахованный и выгодоприобретатель
Когда человек покупает полис, он обязательно подписывает договор страхования. Это документ, в котором указаны все условия сделки. Порядок оплаты, срок действия защиты, правила получения компенсации и другие важные моменты. В договоре используются специальные термины: страховщик, страхователь, застрахованный, выгодоприобретатель. Для человека, далекого от этой темы, все они звучат похоже. Запутаться легко, поэтому разберем каждый термин подробнее.
Страховщик — это организация, которая занимается страхованием (и перестрахованием). Страховщик должен иметь лицензию и вести деятельность по всем правилам, установленным законом.
Страхователь — это лицо, заключившее договор со страхователем. Это может быть физическое лицо, если оно является дееспособным. Или юридическое, то есть организация, которая хочет застраховать имущество, сотрудников или ответственность. Страхователь заключает договор, платит взносы, передает информацию о наступлении рискового события.
Застрахованный — лицо, на которое распространяется действие полиса. Именно его жизнь или здоровье будет защищено согласно договору. Часто застрахованный и страхователь — один и тот же человек. Такая ситуация будет, если кто-то купит полис для самого себя. Также это могут быть и разные лица. Например, мама оформляет защиту от несчастных случаев для своего ребенка. Тогда она выступает страхователем, а дочь или сын — застрахованным.
Выгодоприобретатель — это лицо, которое получит выплату при наступлении рискового события. Его выбирает страхователь в момент заключения договора. Это может быть тот же человек, что приобретает полис, и одновременно застрахованный. Иногда выгодоприобретателем выступает третье лицо. Например, если заемщик страхует жизнь при заключении ипотечного договора, выгодоприобретателем часто указывают банк.
Иногда вместо термина «выгодоприобретатель» говорят «бенефициар». Это экономическое понятие, характеризующее лицо, получающее деньги или иную выгоду. Также может использоваться термин «бенефициарный владелец», но так говорить неверно. В законе так называются люди, прямо или косвенно владеющие частью организации.
Кому не подходит накопительное страхование жизни
Накопительное страхование жизни не подходит однозначно тем, кто не уверен в получении стабильного дохода. Условия соглашений на практике оказываются едва ли не более кабальные, чем ипотека. Расторгнуть раньше срока нельзя — в первые годы клиент вообще все потеряет, а далее лишится существенной части своих денег.
Пропустить взнос тоже нельзя, это будет считаться нарушением договора, и приведет к его досрочному расторжению со всеми вытекающими последствиями.
Но НСЖ не подходит также и тем, кто просто умеет считать… Пока на практике страховые компании позволяют себе платить ноль процентов за использование чужих средств десятилетиями, любой здравомыслящий человек должен предпочесть копить деньги самостоятельно. И если надо, отдельно купить страховой полис, что обойдется значительно дешевле.
Отвечаем на вопросы про страховку от COVID-19
Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:
- Обслуживание в частных клиниках с более высоким уровнем комфорта и технического оснащения.
- Отсутствие очередей.
- Качественный сервис. Сюда входит и вежливое обращение персонала, и такие мелочи, как бесплатные бахилы и другие одноразовые расходные материалы.
Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.
Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.
Полис ДМС — это не абонемент со скидкой на посещение больницы, а страховой продукт.
Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.
У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:
- Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
- Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
- Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
- Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.
Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), — это дополнительные фишки за дополнительные деньги.
Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:
- С помощью работодателя вы подключаете родственников к программе страхования на выгодных условиях.
- Вы много болеете и лечитесь в платных клиниках.
- У вас много денег и вы хотите получать медицинскую помощь с максимальным комфортом.
Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями, при которой последние оплачивают первым услуги по оказанию медицинской помощи населению. Для самих граждан такие взаимоотношения между субъектами ОМС проходят за пределами его компетенций и выражаются в получении медицинских услуг, перечень которых установлен законодательно, безвозмездно.
Полис ОМС – документ, подтверждающий участие гражданина в системе Обязательного медицинского страхования. Его наличие гарантирует оказание бесплатных медицинских услуг.
Далее будем рассматривать тему как раз с точки зрения интересов гражданина, лишь вкратце упоминая о взаимоотношении медиков и страховщиков.
Один из видов полисов, который прямо определен в ГК как договор страхования, — это генеральный полис (ст. 941). Представим ситуацию, когда требуется систематически страховать партии грузов, причем условия страхования для разных партий идентичны, а различаются только сам объект страхования (партия каждый раз другая) и страховая сумма, а следовательно, платеж. Для подобных случаев разработан генеральный полис или генеральный договор страхования, в котором определены все условия страхования, кроме страховой суммы и платежа. Объект страхования в генеральном договоре описывается общими признаками, так как на этом этапе он еще не может быть индивидуально определен. Страховая сумма, платеж и индивидуальная характеристика объекта страхования определяются полисами или свидетельствами, которые выдаются на каждую партию.
Соглашение страхователя и страховщика, выраженное генеральным полисом, в большинстве случаев не может содержать всех существенных условий договора страхования, так как важнейшие из них — страховая сумма и индивидуальная определенность объекта страхования — становятся известными только для конкретной партии имущества.
В каких случаях для страховой выгоднее выплата?
И наоборот от вышеописанного – если автомобиль достаточно старый, то в случае направления на ремонт страховая должна будет на свои деньги купить запчасти. А б/у детали закон запрещает закупать для восстановления авто после ДТП. Зато при выплате деньгами учитывается износ. Поэтому последний вариант и выгоднее для страховой.
Так, если вашему автомобилю более 5 лет, то с большей долей вероятности вам произведут выплату деньгами.
Ещё один вариант выгоды выплаты кроется в несовершенстве Единой методики расчёта возмещения ОСАГО. Так, стоимость некоторых деталей по такой методике может быть достаточно низкой, а фактически они стоят значительно дороже. В таком случае страховщику выгоднее заплатить потерпевшему деньгами по расчёту из Единой методики, нежели самостоятельно оплачивать купленные СТО детали.
Статья 930 ГК РФ. Страхование имущества
Новая редакция Ст. 930 ГК РФ
1. Имущество может быть застраховано по договору страхования в пользу лица (страхователя или выгодоприобретателя), имеющего основанный на законе, ином правовом акте или договоре интерес в сохранении этого имущества.
2. Договор страхования имущества, заключенный при отсутствии у страхователя или выгодоприобретателя интереса в сохранении застрахованного имущества, недействителен.
3. Договор страхования имущества в пользу выгодоприобретателя может быть заключен без указания имени или наименования выгодоприобретателя (страхование «за счет кого следует»).
При заключении такого договора страхователю выдается страховой полис на предъявителя. При осуществлении страхователем или выгодоприобретателем прав по такому договору необходимо представление этого полиса страховщику.
Особенности полисов старого образца
До начала 2011 года формат полисов обязательного медстрахования устанавливался самостоятельно страховой компанией. Это привело к тому, что в обиходе присутствовало множество различных документов, которые сложно было привести к общей базе данных.
При этом имел место ограниченный срок действия полиса ОМС, который указывался на самом документе и устанавливался на конец определенного календарного года. Таким образом, на момент начала нового календарного года определенное количество граждан задумывается о смене полиса на единый формат.
Однако, с точки зрения законодательства, медполисы старого образца являются действительными наряду с единым стандартом, до момента его замены на новый. При этом сроки замены не оговариваются законом, а потому, даже если ваш полис датирован 31 декабря 2016 года, вы все равно можете продолжать им пользоваться.
Любой отказ в обслуживании со стороны медицинского учреждения будет неправомерным и для урегулирования вопроса необходимо сразу сообщить о факте нарушения на горячую линию страховой организации.
Когда и почему начался выпуск полиса ОМС нового образца?
До 2011 года на территории РФ существовали несколько форматов полисов ОМС. Наиболее распространенной разновидностью была карточка из пластика зеленого цвета, которая появилась еще в 1998 году. В связи со сложившейся ситуацией возник вопрос об упорядочении отношений в области медицинского страхования.
В начале 2011 года вступил в силу новый Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый 29 ноября 2010 года. Он предоставил всем гражданам без исключения возможность выбирать по своему предпочтению страховую медорганизацию для дальнейшего постоянного обслуживания. Также нормативный акт положил начало выдаче страховых полисов единого государственного образца, которые действовали бы по всей территории страны независимо от прописки своих владельцев.
В результате законодательных изменений с 1 мая 2011 года начался выпуск полисов нового формата: альтернативой зеленой пластикой карточке стал бумажный документ голубого цвета, напечатанный на бланке формата А5. Он получил статус бессрочного (выдавался владельцу на всю жизнь). Старые варианты, полученные гражданами до 1 мая 2011 года, срок действия которых еще не истек, также были признаны действующими.
На протяжении последующих четырех лет бумажный формат успел продемонстрировать свою непрактичность. Он оказался неудобным при транспортировке из-за больших параметров – сгибать документ пополам было запрещено, поскольку в самом центре находился штрих-код, который мог стереться. Возникали проблемы и с сохранением бланков — затирание, смятие, загрязнение, поскольку их ламинирование также недопустимо.
С целью устранения указанных недостатков с 1 августа 2015 года для граждан России стало возможным получение пластиковый полис ОМС с электронным чипом. Компактные размеры и прочный материал позволяют человеку иметь электронный полис всегда при себе.
Наряду с указанным выше вариантом появилась универсальная электронная карта (УЭК), которая, кроме функции страховки, выполняет роль банковской карточки, пенсионного удостоверения и т. д. Ее разработка связана с попытками интегрировать максимум информации о владельце в одном устройстве и упростить доступ человека к различным электронным сервисам. Выдается карта всем гражданам России, достигшим 14-летнего возраста, по личному обращению.
Замена выгодоприобретателя
Согласно ст. 956 ГК РФ страхователь вправе заменить выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом страховщика. Замена выгодоприобретателя по договору личного страхования, назначенного с согласия застрахованного лица (п. 2 ст. 934 Кодекса), допускается лишь с согласия этого лица.
Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил страховщику требование о выплате страхового возмещения или страховой суммы. Эти правила означают, как верно подчеркивает А.И. Худяков, что замена выгодоприобретателя может иметь место как до наступления страхового случая, так и после его наступления .
См.: Худяков А.И. Указ. соч. С. 313.
Ранее п. 3 ст. 5 Закона РФ «О страховании» в первой редакции устанавливала что замена выгодоприобретателя может иметь место только до наступления страхового случая.
В литературе право страхователя на замену выгодоприобретателя признается и поддерживается единодушно. Так, В.И. Серебровский указывал, что «причины, вызывающие необходимость такой замены, могут быть весьма разнообразны (смерть выгодоприобретателя, изменение личных отношений между страхователем и выгодоприобретателем и др.)» . «Что же касается юридической возможности замены выгодоприобретателя, — поясняет он, — то она обусловливается природой договора в пользу третьего лица, в силу которой контрагентам предоставляется право на изменение или отмену договора до тех пор, пока третье лицо не изъявило намерения воспользоваться выговоренным в его пользу правом» .
Серебровский В.И. Указ. соч. С. 544.
Там же.
В.И. Еременко считает, что целесообразно предусмотреть в страховом законодательстве институт недобросовестного выгодоприобретателя. В обоснование автор привел пример из практики. Страхователь по договору страхования себя от несчастного случая назначил в качестве выгодоприобретателя свою супругу. В дальнейшем он попал в аварию, в результате которой потерял обе ноги. После этого отношения между супругами испортились, но жена успела предъявить страховщику требование о выплате страховой суммы до того момента, когда страхователь заявил о замене выгодоприобретателя. Страховщик со ссылкой на норму ст. 956 ГК РФ отказался заменить выгодоприобретателя. Позиция страховщика была поддержана и судом. Таким образом, страхователь остался калекой и без денег, а его бывшая жена — без ставшего ненужным мужа, но с деньгами . С предложением автора следует согласиться.
См.: Еременко В.И. Страховое право: Учебное пособие. Новосибирск, 2000. С. 47 — 48.
На наш взгляд, в законе было бы целесообразно указать, что замена выгодоприобретателя по договору личного страхования возможна и после исполнения им какой-то обязанности по договору или после предъявления страховщику требования о выплате страховой суммы, если застрахованное лицо настаивает на этом.
Согласия страховщика на замену выгодоприобретателя не требуется. Поэтому замена страхователем выгодоприобретателя, представляя собой замену кредитора в обязательстве по выплате страховой суммы, является результатом одностороннего волеизъявления страхователя, осуществляемого в рамках договора страхования. Но было бы неверно отождествлять такую замену кредитора с цессией, т.е. сделкой уступки права требования, которая также является частным случаем перемены лиц в обязательстве, поскольку здесь инициатором замены кредитора выступает не кредитор или законодатель (как, например, при суброгации), а стороннее лицо — страхователь.
«С юридической точки зрения, — указывает А.И. Худяков, — замена страхователем выгодоприобретателя означает изменение условий ранее заключенного договора страхования. Но коль скоро это изменение производится на основании одностороннего волеизъявления страхователя, то мы имеем дело с частным случаем изменения договора по требованию одной из сторон в силу правомочий, предоставленных законом (ст. 450 ГК)» .
Худяков А.И. Указ. соч. С. 315.
Теоретический и практический интерес представляет собой вопрос о том, может ли выгодоприобретатель по договору личного страхования уступить свое право требования к страховщику другому лицу.
Что входит в бесплатное обслуживание
Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2023 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.
В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:
- первичная медико-санитарная помощь;
- скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
- профилактическая помощь для предотвращения болезней;
- специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
- помощь в период реабилитации.
Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:
- при обнаружении новообразований;
- заболеваний эндокринной системы;
- инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
- нарушения работы нервной системы;
- заболевания глаз и придаточного аппарата;
- нарушения обмена веществ и расстройства питания;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
- нарушения иммунитета;
- кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
- заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
- нарушения в работе органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
- возникновения врожденных аномалий;
- получения травм и отравлений;
- хромосомных нарушений и деформаций;
- болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
- некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.
Госдума приняла в первом чтении законопроект, который меняет некоторые правила по части обязательного медицинского страхования. Основные изменения касаются полисов ОМС – они будут выдаваться преимущественно в электронной форме, причем в беззаявительном порядке.
Основные положения принятого законопроекта:
- вместо полиса ОМС при обращении в медицинское учреждение можно будет предъявить удостоверяющий личность документ (то есть, паспорт) – по выбору самого пациента;
- вводится единый регистр застрахованных лиц по всей территории России. Сейчас работа с базой идет через отдельные региональные сегменты единого регистра;
- полис ОМС формируется автоматически, как только данные о гражданине вносятся в единый регистр;
- в день подачи заявления о включении в единый регистр застрахованное лицо получает полис ОМС;
- полис ОМС будет выдаваться в электронном виде на Госуслугах. Сам полис будет иметь вид штрих-кода с точечными символами (вероятно, как QR-код);
- полис ОМС на бумажном носителе будет выдаваться по заявлению гражданина;
- в будущем полисы ОМС будут выдаваться автоматически по факту рождения ребенка (данные об этом федеральный фонд ОМС получит по системе межведомственного взаимодействия);
- вместо замены полиса ОМС (например, при смене фамилии или адреса проживания) достаточно будет уведомить свою страховую компанию;
- сменить страховую компанию можно будет, обратившись к новому страховщику. Он же внесет данные в единый регистр, если их там по какой-то причине не было.
Сроки оформления полиса ОМС через сайт Госуслуг
Длительность оказания услуги через сайт составляет тридцать календарных дней. На срок рассмотрения заявления выдается временное свидетельство, дающее право получать лечение до момента выдачи бумажного бланка или пластиковой карточки полиса ОМС. Однако, такой документ ограничивает предоставление некоторых медицинских услуг.
Например, по нему нельзя вызвать медицинского работника домой или создать запись на прием в электронной регистратуре. Записаться можно будет, только обратившись в больницу или поликлинику, предъявив временное свидетельство и паспорт, либо по телефону в регистратуре.
По окончании 30 дней в кабинете пользователя появится сообщение о готовности документа, и приглашение посетить офис страховщика. В сообщении также будет указано наименование страховой организации, его местонахождение, куда следует обращаться для получения полиса ОМС.
Подача заявления с помощью портала Госуслуг существенно облегчает процесс получения ОМС и экономит драгоценное время. Однако, сначала нужно обзавестись квалифицированной электронной подписью для формирования заявки в кабинете пользователя и подтвердить свою личность.