Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: ««Child`s Health» 4 (25) 2010». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Данное генетическое заболевание в различных классификациях рассматривается как спинно-мозжечковая дегенерация или как факоматоз (этот термин был предложен как обозначение заболеваний с комбинированным поражением нервной системы и кожных покровов — врожденных нейро-эктомезодермальных дисплазий). Причина заключается в мутации АТМ гена, который и активирует аутоиммунные процессы, что и приводит к гибели клеток по всему организму, в том числе в головном мозге. Генетические нарушения происходят еще во время внутриутробного развития плода.
Диагностика синдрома Луи-Бар
Диагностирование данного заболевания усложняется тем, что синдром может сочетаться с другими генетическими заболеваниями, за которыми скрывает свою настоящую симптоматику. Часто проявить и диагностировать синдром Луи-Бар можно только после длительного лечения инфекционных заболеваний, которое не дает результатов.
Для установления правильного диагноза пациент проходит консультации нескольких медицинских специалистов: иммунолога, дерматолога, офтальмолога, онколога, отоларинголога. Анализируя все пройденные процедуры, анализы, консультации, окончательное заключение делает врач-невролог. Невролог также назначает лабораторные исследования, дополнительные процедуры и тесты для установления точного и правильного диагноза.
На осмотре врач акцентирует внимание на:
- задержке полового развития;
- пигментации кожных покровов;
- нарушении или отсутствии сухожильных рефлексов;
- нарушении роста;
- уменьшенных размерах миндалин, лимфатических узлов.
Назначаются лабораторные анализы:
- Клинический анализ крови на определение уровня белка α-фетопротеина (при синдроме Луи-Бар его уровень повышен).
- Анализ крови на снижения уровня лейкоцитов.
- Анализ крови на определение концентрации антител в крови (при заболевании количество антител уменьшается).
- Исследование уровня иммуноглобулина в крови (при синдроме уровень иммуноглобулина А и Е значительно снижается).
- Выявление генетических мутаций.
- Тест на переносимость глюкозы.
- Ультразвук вилочковой железы.
- МРТ головного мозга и мозговых структур (при заболевании выявляется увеличение четвертого желудочка и патологические изменения в мозжечке — дегенерация мозжечковых клеток).
- Рентген грудной клетки для исключения пневмонии, выявления изменения размеров бронхов.
- Анализ пигментных пятен (наличие гиперкератоза, отложение меланина в эпидермисе, воспалительная реакция в дерме).
- Патологоанатомическое исследование лимфатической системы (выявляется гипоплазия тимуса, атрофия лимфатического аппарата желудочно-кишечного тракта).
Для постановления правильного диагноза следует дифференцировать синдром Луи-Бар в ряде других заболеваний с похожей симптоматикой:
- Атаксия Фридрейха.
- Болезнь Пьера Мари.
- Болезнь Рандю-Ослера.
- Синдром Гиппеля-Линдау.
- Синдром Штурге-Вебера-Краббе и др.
Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, генный локус — Ilq22-q23. Имеется точка зрения, что заболевание представляет собой наследственное нарушение способности к реакции на повреждение, вызванное ионизирующей радиацией. Допускается также возможность дефекта репарации ДНК при некоторых генетических вариантах. Предполагается, что гипоплазия тимуса и изменения нервной системы могут быть вызваны аномалиями сосудов, обусловленными мезодермальным дефектом, или аутоиммунными реакциями на антиген, общий для тимоцитов и нервных клеток. Указывается на связь Т-клеточных опухолей у больных телеангиэктатической атаксией с разрывом хромосом, преимущественно 14qll.
В эпидермисе гистологически обнаруживают нерезко выраженный гипер- и паракератоз и значительное отложение меланина. В верхней трети дермы — диффузное расширение сосудов.
В основе патологических изменений, сопровождающих синдром Луи-Бар, лежат генетические нарушения, приводящие к развитию врожденной нейроэктодермальной дисплазии. Синдром Луи-Бар является аутосомно-рецессивным заболеванием, т. е. проявляется клинически только при получении рецессивного гена сразу от обоих родителей.
Морфологически атаксия-телеангиэктазия характеризуется дегенеративными изменениями тканей мозжечка, в частности потерей зернистых клеток и клеток Пуркинье. Дегенеративные изменения могут затрагивать зубчатое ядро мозжечка (nucleus dentatus), черную субстанцию (substantia nigra) и некоторые отделы коры головного мозга, иногда поражаются спиномозжечковые пути и задние столбы спинного мозга.
Синдром Луи-Бар сочетается с гипоплазией или аплазией тимуса, а также с врожденным дефицитом IgA и IgE. Эти нарушения в системе иммунитета приводят к появлению у пациентов частых инфекционных заболеваний, склонных к длительному и осложненному течению. Кроме того, иммунные нарушения могут потенцировать развитие злокачественных новообразований, зачастую берущих свое начало в структурах лимфоретикулярнойсистемы.
Первые симптомы появляются в возрасте от четырех месяцев до трех лет. Визуально отмечаются первые нарушения, когда ребенок начинает делать первые шаги.
Чем взрослее становиться ребенок, тем более выражены клинические проявления этого заболевания. Появляется шаткость и неуверенность во время ходьбы, страдает координация движений, появляется дрожание конечностей, шатание туловища и частое качание головой.
Клинические признаки могут иметь различные проявления вплоть до невозможности самостоятельного передвижения и совершения произвольных движений. Также нарушается функция речи, выпадают сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус, появляется косоглазие и другие глазодвигательные нарушения.
Все основные симптомы, которые появляются при симптоме Луи-Бар сопровождаются инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: отиты, фарингиты, риниты, синуиты, бронхиты.
В тяжелых случаях возможно развитие воспаления легких.
Патогномоничным симптомом при этом заболевании является наличие сосудистых звездочек, которые могут располагаться в области глазного яблока и кожи верхнего века, носа, на кистях рук. Кожа у таких пациентов становиться сухой, покрасневшей, преобладают процессы выпадения волос и повышение количества телеангиэктазий.
При синдроме Луи-Бара могут развиваться злокачественные новообразования организма в виде лимфомы, лейкемии.
Для дифференцировки этих заболеваний необходимо учитывать все факторы развития, время появления, выявление клинических симптомов и проведение соответствующих методов диагностики в индивидуальном порядке.
Причины развития патологии
Данная аномалия развития закладывается еще в первом триместре беременности. Заболевание передается только по наследству. Синдром относится к аутосомно-рецессивным генетическим патологиям. Это означает, что ребенок точно унаследует заболевание, если оба родителя имеют нарушение хромосом. Если же аномалия наблюдается у одного из них (независимо от пола), то шанс появления синдрома Луи-Бар у малыша составляет 50%. Основная причина мутации – это нарушение длинного плеча 11-й хромосомы. Точные факторы, которые приводят к такой генетической перестройке, неизвестны. Но выделяют ряд вредных воздействий, влияющих на эмбриональное развитие. В первую очередь это факторы окружающей среды (облучение, отравление ядовитыми веществами). Также в первом триместре беременности очень опасен стресс.
Картирование гена ATM
При генетическом анализе семей с атаксией-телеангиэктазией было обнаружено сцепление мутантного гена с полиморфными ДНК-маркерами длинного плеча хромосомы 11, что позволило отнести ген ATM в область 11q22-q23 (Gatti et al., 1988). В процессе этой работы было исключено сцепление гена со 171 маркерами, перекрывающими около 35% всего генома. Интересно, что в этом же районе картируются три гена, принадлежащих к суперсемейству иммуноглобулиновых генов. Один из них — THY1, наиболее тесно сцепленный с геном ATM, кодирует главный поверхностный гликопротеин Т-клеток, обильно представленный в тимоцитах и нейронах. Два других гена CD3 и NCAM кодируют дельта цепь Т-клеточного антигена Т3 и молекулу клеточной адгезии нейронов соответственно.
Дальнейший анализ с использованием панели из 10 маркеров позволил локализовать ген ATM в области 11q23, причем гены четырех групп комплементации — А, С, D и Е, представляющих около 97% всех семей с атаксией-телеангиэктазией, картировались в одной и той же цитогенетической области.
Анализ сцепления гена ATM с ДНК-маркерами этой области, проведенный более чем в 180 семьях с атаксией-телеангиэктазией, проживающих в различных частях мира, не выявил какой-либо генетической гетерогенности заболевания (Gatti et al., 1993). Во всех семьях, за исключением двух, мутантный ген картировался в области 11 q22.3 в районе протяженностью в 6 сМ.
Анализ сцепления гена ATM с вариабельными микросателлитными повторами, проведенный на основе межлабороторного консорциума в 176 семьях из США, Великобритании, Турции, Италии и Израиля, ограничил область локализации кандидатного гена маркерами, находящимися на расстоянии около 500 кб друг от друга. При этом максимальное сцепление было показано для локуса D11S535.
При молекулярном анализе гена ATM в 36 клеточных линиях, полученных от неродственных пациентов с атаксией-телеангиэктазией, мутации были найдены в 30 случаях (Wright et al., 1996). 27 из них оказались делециями, варьирующими по величине от 2 до 298 нуклеотидов. Была обнаружена 1 инсерция и две миссенс-мутации. В 3 случаях были обнаружены 9-нуклеотидные делеции, затрагивающие кодон 2546 в экзоне 54.
Подобные делеции были найдены ранее у 5 неродственных пациентов; они составляют около 8% всех мутаций, идентифицированных в гене ATM. При аналогичном анализе, проведенном в 55 семьях с атаксией-телеангиэктазией, были идентифицированы 44 мутации, 39 из которых (89%) полностью инактивировали функции Atm (Gilad et al., 1996a). Большинство пациентов были компаунд-гетерозиготами.
В одной из обзорных работ был проведен анализ более 100 мутаций, идентифицированных к тому времени в гене ATM (Concannon, Gatti, 1997). Около 70% мутаций приводят к преждевременной остановке трансляции и образованию укороченного белка. Многие из них нарушают процесс сплайсинга, следствием чего является ошибочное вырезание более половины кодирующей части гена.
У больных с атаксией-телеангиэктазией, гомозиготных по мутациям, приводящим к преждевременной терминации трансляции, как правило, не обнаруживается укороченных форм Atm. Большие размеры гена ATM, случайный характер внутригенного распределения мутаций и их разнообразие затрудняют использование молекулярных методов анализа в диагностических целях или как способ идентификации гетерозиготных носителей. Это не касается тех популяций, в которых удается проследить эффект основателя. Так например, среди евреев северо-африканского происхождения найдена однотипная нонсенс-мутация 103С-Т, скрининг которой может быть весьма эффективен в данной этнической группе (Gilard etal., 1996b).
В другом исследовании было показано, что около половины (48%) мутаций в гене ATM сопровождаются аномальным сплайсингом с последующим образованием укороченного белка (Тегаока et al., 1999). Менее половины сплайсинговых мутаций затрагивали канонические сайты сплайсинга: акцепторный — AG и донорный — GT.
Остальные мутации встречались в менее консервативных сайтах сплайсинга, включая последний нуклеотид экзонов, или создавали новые сайты сплайсинга в интронах или в экзонах. Ни в одной из клеточных линий с идентифицированными сплайсинговыми мутациями не удалось обнаружить иммунологических форм Atm. В ряде случаев авторам не удалось найти геномные мутации, приведшие к ошибочному вырезанию экзонов.
Широкий спектр мутаций, 25% из которых составили миссенс-мутации и небольшие делеции без сдвига рамки считывания, найден у пациентов из Великобритании с атаксией-телеангиэктазией, сочетающейся с лейкемией, лимфомами или Т-клеточной прелейкемической пролиферацией (Stankovic et al., 1998). В двух семьях, больные которых отличались менее выраженной церебеллярной дегенерацией, была обнаружена однотипная миссенс-мутация 7271T-G. Гомо- и гетерозиготное носительство этой мутации достоверно ассоциировано с повышенным риском рака молочной железы.
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) представляет собой редкое наследственное иммунодефицитное заболевание.Это прогрессирующее дегенеративное заболевание, протекающее с поражением различных систем организма. Непосредственно после рождения дети, страдающие атаксией-телеангиэктазией, не проявляют никаких признаков заболевания. Как правило, первые симптомы, заключающиеся в нарушении равновесия (баланса) и речи (атаксии), проявляются на втором году жизни и свидетельствуют о прогрессирующем поражении нервной системы. Проявление данных симптомов вызвано нарушением координации произвольных мышечных движений вследствие дегенеративных изменений в мозжечке, постепенно приводящих к полной потере контроля над мышцами и к тяжёлой инвалидности. В процессе усугубления атаксии, дети утрачивают способность писать, разговаривать, а впоследствии и читать по причине утраты контроля над иннервацией мышц, отвечающих за движение глазных яблок. Характерным симптомом заболевания является также появление телеангиэктазий (расширенных капилляров) на конъюнктиве глаз, коже лица и мочек ушей, открытых для солнечного света. Данные симптомы возникают, как правило, уже после развития атаксии, но во многих случаях их характерный вид способствует диагностике заболевания и объясняет его название.
У большинства (≈70%) детей, страдающих атаксией-телеангиэктазией, наблюдается поражение иммунной системы, предрасполагающее к возникновению частых инфекционных заболеваний, в частности пневмонии, отитов и др. и к развитию онкологических заболеваний, особенно различных видов лейкемии и лимфомы. Во многих случаях, рецидивирующие респираторные инфекции несут настоящую угрозу для жизни пациентов, страдающих атаксией-телеангиэктазией. Из-за недостатка иммуноглобулинов IgA и IgE, являющихся естественными звеньями в борьбе с инфекцией, подобные пациенты крайне подвержены инфекционным заболеваниям лёгких, не поддающимся стандартной антибактериальной терапии. Сочетание иммунодефицита и прогрессирующей атаксии предрасполагает таких пациентов к развитию пневмонии, которая является одной из наиболее распространённых причин их смерти.
Случаи злокачественных заболеваний кроветворной системы среди детей, страдающих атаксией-телеангиэктазией, встречаются в 1000 раз чаще, чем среди прочих групп населения. В частности, такие заболевания, как лимфома и лейкемия являются наиболее распространёнными видами онкопатологии среди таких пациентов, хотя наблюдается учащение случаев возникновения всех видов злокачественных опухолей. В то же время, другим аспектом заболевания, является повышенная чувствительность к действию ионизирующей радиации, что исключает возможность проведения радиотерапии, обычно применяемой при лечении онкологических заболеваний.
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Заболевание вызвано мутациями в гене ATM.
Симптомы и лечение сенситивной атаксии
Атаксией называется нарушение координации движений при полной сохранности силы мышц. В большинстве случаев заболевание является симптомом, развивающимся на фоне других патологий нервной системы. Причиной вестибулярной атаксии может стать поражение расположенных в продолговатом мозге вестибулярных ядер, поражение вестибулярного нерва или воспалительный процесс во внутреннем ухе. Основными проявлениями заболевания является расстройство координации движений и нарушение равновесия.
Виды атаксии:
- вестибулярная (характерные проявления – нарушение походки, сильное головокружение, рвота, тошнота);
- корковая (проявляется нарушением координации и обоняния, изменением психики);
- сенситивная;
- мозжечковая (клинические проявления – нарушение походки, мимики и речи).
Основное лечение сенситивной атаксии направлено на искоренение причины, вызвавшей патологию.
Неврологические симптомы 0 и 1 типов аномалии Арнольда-Киари наиболее часто начинают беспокоить в возрасте 20–40 лет. Степень дислокации миндалин мозжечка может нарастать под влиянием неблагоприятных факторов. Чаще всего жалобами при МАК 0 типа являются головная боль, преимущественно шейно-затылочной локализации, а также боль в шее. Аномалия Арнольда — Киари 1 типа у взрослых чаще проявляется жалобами на нистагм, дизартрию, атаксию, интенционный тремор (тремор при произвольных движениях), головную боль, головокружение, нарушение чувствительности, парезы, нарушение функции тазовых органов, нарушения частоты и ритма пульса, ритма дыхания, лабильность артериального давления, симптомы поражения каудальной группы черепных нервов (IX, X, XI, XII пары) — нарушение чувствительности лица и бульбарные расстройства (расстройства глотания и речи).
Синдром Арнольда-Киари 2 степени впервые проявляется не у взрослых, а у новорожденных или в раннем детском возрасте. МАК 2 типа протекает более тяжело, дети с такой патологией уже рождаются с гидроцефальной формой черепа. Гидроцефалия препятствует нормальному развитию. Кроме того, такие дети страдают нарушениями дыхания, сердцебиения и глотания. Часто заболевание сопровождается судорожными припадками. У детей развивается нистагм, апноэ, стридор, парез голосовых связок, дисфагия с регургитацией, нарушение тонуса в конечностях. Выраженность неврологической симптоматики в первую очередь зависит от выраженности нарушений ликвородинамики, а не от степени эктопии миндалин мозжечка.
Лечение аномалий Арнольда — Киари зависит от выраженности неврологической симптоматики. Консервативная терапия включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. Если в течение 2–3 месяцев консервативная терапия безрезультатна или у пациента имеется выраженный неврологический дефицит, показано оперативное вмешательство. В процессе операции устраняется сдавление нервных структур и нормализуется ликвороток путем увеличения объема (декомпрессии) задней черепной ямки и установки шунта. Оперативное лечение эффективно, по разным источникам, в 50–85 % случаев, в оставшихся случаях симптоматика регрессирует не полностью. Операцию рекомендуется выполнять до развития тяжелого неврологического дефицита, поскольку восстановление происходит лучше при минимальных изменениях неврологического статуса. Подобное оперативное лечение выполняется почти в каждом федеральном нейрохирургическом центре России и проводится в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по системе ОМС.
Пациенты, имеющие мальформацию Арнольда-Киари 0 и 1 типа, могут даже не знать о наличии у себя этого заболевания в течение всей жизни. Вследствие пренатальной диагностики МАК II, III и IV типа дети с данной патологией рождаются всё реже, а современные технологии выхаживания позволяют значительно увеличить продолжительность жизни таких детей.
Причины патологии (мнение специалистов)
Синдром Луи-Бар в различных классификациях рассматривают как спинно-мозжечковую дегенерацию или как факоматоз (данный термин предложили в качестве обозначения заболеваний с совмещенным поражением нервной системы и покровов кожи — врожденных нейро-эктомезодермальных дисплазий). Причиной является мутация АТМ гена, активирующего аутоиммунные процессы, которые приводят к уничтожению клеток всего организма, в том числе и головного мозга. Генетические отклонения проявляются уже во внутриутробном периоде.
Данная болезнь в равной степени выявляется и у мужчин, и у женщин. Она стремительно развивается, поражая в первую очередь ЦНС и покровы кожи. Недуг имеет способность полностью изменить или разрушить ткани мозжечка, но поражает его ядро.
Синдром Луи-Бар – это иммунодефицитное состояние, основанное на гипоплазии тимуса и дефиците IgA и IgE. Это означает, что нарушается иммунная деятельность клеточного и гуморального звеньев. Это может провоцировать часто повторяющиеся заболевания дыхательных путей, носящие инфекционный характер, ЖКТ и кожных покровов. Типичная гипоплазия вилочковой железы может быть дополнена гипо/атрофией лимфатических узлов и в целом лимфатического аппарата, а также селезенки и пищеварительного канала.
Ослабленному иммунитету не по силам выстоять даже перед несерьезной инфекцией, кроме того, он становится чувствительным перед злокачественными новообразованиями в лимфатической системе.
Причины развития синдрома Луи-Бар
Основу заболевания представляет генетическая мутация, что обеспечивает формирование отклонений еще в первом триместре беременности. Происходит изменение строения плеча 11 хромосомы. Именно этот дефект и провоцирует развитие клинических признаков синдрома Луи-Бар у детей. При этом патология формируется в тех случаях, когда оба родителя являются носителями мутации. Это связано с тем, что заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Точные причины, провоцирующие развитие нарушения, на сегодняшний день неизвестны. Предположительно, спровоцировать у ребенка развитие синдрома Луи-Барра может пагубное воздействие на хромосомный набор, вызванное стрессом у матери на ранних сроках беременности, а также воздействие ионизирующего излучения.
Разновидности атетозного гиперкинеза
В медицине выделяют два вида атетоза:
- Односторонний. Локализуется только на левой или правой стороне туловища. Атетоз данной формы является симптомом поражения в образованиях стриопаллидарной системы, из-за чего та не может полноценно распределять мышечный тонус. Тут идет противоположное проявление, то есть если поражены правые образования, то атетоз затронет левую сторону тела. И наоборот. Чаще всего встречается у детей, которым пришлось перенести инсульт.
- Двусторонний. В этом случае патология затрагивает обе стороны. В медицине такой вид классифицируют, как одну из разновидностей детского церебрального паралича.
Атетозный гиперкинез представляет собой объединение всех видов насильственных движений, которые выполняются непроизвольно. К сожалению, современная медицина не пришла к единому мнению касательно этиологии заболевания.
Но большинство специалистов склоны к мнению, что оно развивается на фоне дисбаланса нейромедиаторов, что приводит к увеличению катехоламинов и снижению ацетилхолина с глицерином в организме.
Гиперкинез имеют свою классификацию, основанную на уровне поражения:
- поражен головной мозг – проявляются тики, тремор, гемиспазм лица и миоклония;
- поражены подкорковые участки – проявляется торсионной дистонией, хореей, атетозом;
- когда затронуты корковые и подкорковые области – развиваются генерализованные судороги, миоклонус-эпилепсия.
Чтобы вести борьбу с тем или иным заболеванием, необходимо пройти всестороннюю диагностику. Она поможет выявить участок и степень поражения, благодаря чему есть возможность разработать адекватную терапию.